急性阑尾炎作为普外科最常见的急腹症，总是被我们老生常谈。今天跟大家分享的这一疾病，初诊被误诊为急性阑尾炎的几率近乎 100%。
让我们先来看 2 个病例。
病例一：盲肠憩室穿孔并局限性腹膜炎
患者，男，33 岁。因「右下腹疼痛 48 小时」入院。初起疼痛不明显，逐渐加重至难以忍受。不伴恶心呕吐，伴发热，38℃。
患者多年前有两次气胸手术史，余无特殊。查体：T：38℃，P：100 次/分，R：24 次/分, BP：150 / 90mmHg。神清，心肺（-），腹平，肠鸣音正常，右下腹、右侧腹压痛明显，轻度反跳痛。腰大肌试验，闭孔内肌试验均阴性。
辅助检查：血常规：WBC：14.9 G/L，中性比例 77.6 %，阑尾、腹水彩超，腹部平片均为阴性。
初步诊断：急性阑尾炎。
此时，一切征象都将诊断指向急性阑尾炎。那么真的如此吗？
进一步查腹部 CT ：
病例一：患者腹部 CT
据 CT 检查所示：盲肠肠壁水肿，脂肪间隙模糊，盲肠壁多个囊袋状突起，其内高密度影（粪石）。阑尾自回盲部向盆腔延伸，腔内可见粪石及积气，但周围无明显炎性渗出表现。
入院后沟通病情，考虑盲肠憩室炎可能性大，急性阑尾炎不排除，建议先行非手术治疗。
给予抗生素及补液治疗后，第一天复查血常规：WBC：16.83 G/L，中性比例 77.3%，第二天复查血常规：WBC：15.89 G/L，中性分类 76.3%。右下腹压痛反跳痛仍存在。
考虑非手术治疗效果不佳，腹膜炎体征持续存在，建议手术探查，术中所见如下。
作者供图
手术方式：腹腔镜辅助下回盲部切除术。
术后诊断：盲肠憩室穿孔并局限性腹膜炎。
病理：盲肠憩室并憩室炎；慢性阑尾炎。
病例二：盲肠憩室炎，阑尾腔内粪石、积气
患者，女，44 岁。因「转移性右下腹疼痛 3 天」入院；无发热，无恶心呕吐，疼痛于 1 天前由脐周转移至右下腹。
患者 20 余年前有剖宫产手术史。余无特殊。查体：T：36.4℃，P：82 次/分，R：20 次/分,BP：111/75 mmHg。神清，心肺（-），腹平，肠鸣音正常，右下腹压痛，无反跳痛。
辅助检查： 血常规：WBC8.05 G/L，中性比例 67 %，阑尾、腹水彩超阴性，进一步查腹部 CT 结果如下。
病例二：患者腹部 CT
与前一个病例类似，CT 示盲肠周围脂肪间隙模糊，盲肠壁多个囊袋状突起，背侧两憩室内为高密度影，腹侧一憩室内为气体影。阑尾向下指向盆腔，腔内粪石及积气，但周围无明显炎症表现。
诊断：盲肠憩室炎，阑尾腔内粪石、积气。
治疗：给予抗生素治疗 9 天后症状体征消失，办理出院。
病例讨论：盲肠憩室炎的鉴别诊断
盲肠憩室炎种族差异大，在西方经济发达国家属常见病，而我国则相当少见。本病被认为与低纤维精制饮食有较密切的关系。
憩室在西方国家多发生于乙状结肠，而在亚洲（包括中国、韩国、日本等）多发生在右半结肠。病人多数为高脂肪低纤维饮食及肥胖体型者。
盲肠憩室炎和急性阑尾炎的临床表现很相似，常难以鉴别。
腹部 CT 对明确诊断有较大的价值，在医保控费的高压下，如何谨小慎微的不浪费每一分钱，又能火眼金睛的辨别存疑病例申请 CT 检查呢？
1. 盲肠憩室炎与急性阑尾炎存在的微小不同
2. CT 诊断要点
首先，CT 是否能显示阑尾，及阑尾内有无积气、粪石，并不能做为诊断或排除急性阑尾炎的依据。
盲肠憩室炎及急性阑尾炎最主要的区别在于炎症中心的不同，前者炎症征象以盲肠及憩室为中心，而后者炎症征象以阑尾为中心。
若阑尾仅有轻、甚至无炎症表现，而盲肠肠壁可见小囊袋状憩室，憩室内可见高密度粪便影，伴周围脂肪间隙模糊、渗出，需优先考虑盲肠憩室炎。
3. 治疗原则
无并发症的憩室对机体无害，不需治疗，更不宜做预防性结肠切除。而急性憩室炎病人，轻者经抗感染治疗后多可获得缓解，并不需手术治疗。
若已穿孔致弥漫性腹膜炎，或局部脓肿形成并有全身症状加重，均应果断予以急诊手术探查。
4. 手术方式
手术方式视病情而定，若病人一般情况尚好，可争取做病段结肠切除和一期吻合，若病人状况较差，则应加做近段肠管造口术。
若病人已有数次发作憩室炎，则再次发作的概率非常高，应择期作病段结肠切除，以保证手术的安全和彻底。
责任编辑：张秦溪、贾俊君、王晨雪
参考文献：
1 黄家驷外科学
2 李坤炜, 田素伟. 盲肠憩室炎与急性阑尾炎的临床与 CT 征象对照分析. 临床放射学杂志,2014.11:1699
编辑：张秦溪、贾俊君、王晨雪
参考文献：
1 黄家驷外科学
2 李坤炜 来源：丁香园
