2025 年 5 月 6 日最新版《全球哮喘管理和预防策略》报告（GINA2025）在全球哮喘防治倡议（GINA）官网正式发布，为促进临床医生更好了解和应用本次更新的关键内容，同时也作为第 27 个「世界哮喘日」系列活动的重要部分，丁香园特别邀请 GINA 科学委员会委员，中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长，上海交通大学医学院附属上海市第一人民医院呼吸与危重症医学科主任张旻教授，就 GINA2025 指南的更新点进行了权威解读。本文整理了该次专题访谈的主要内容，以飨读者。
Q1
新指南增加了很多 2 型炎症生物标志物的相关信息，并强调了生物标志物的动态变异特性及影响因素。为更好的应用这些指标实现哮喘的个体化、精准化管理，您可否分享一些经验和建议？
张旻教授：的确，GINA2025 把 2 型炎症生物标志物，特别是外周血嗜酸性粒细胞计数（BEC）和呼出气一氧化氮（FeNO）这类临床上相对比较容易检测的标志物的相关信息进行了强力拓展，其范围包括了哮喘诊断、评估，以及预测疗效和指导治疗等全路径的方方面面。
这是因为，已经有越来越多的循证证据表明，这些相对简单的指标，无论是对于哮喘的诊断、急性发作的预测，还是治疗的指导等方面都有非常积极的作用。
但我们也应注意到，这类指标在临床上会受到多种因素的影响。例如，使用全身性或吸入性糖皮质激素、新型冠状病毒感染等可能会影响 BEC 结果，吸烟可能影响 FeNO 检测结果等。
此外，相关生物标志物还存在昼夜节律方面的变化，例如，GINA2025 特别强调，BEC 通常是晨间较午后高，而 FeNO 的变化趋势则与之相反。这也提醒临床医生在使用这类指标时，需综合考虑患者采样时的相关状态、时间节点等因素。尤其是在动态比较这类指标时，最好能让患者采样时的基本状态和时间节点相对一致。这样才能全方位、立体、准确地反映其在哮喘诊疗过程中的积极意义。
Q2
同中国新版哮喘指南，GINA2025 更新了针对成人和青少年的诊断流程图，不同的是增加了「考虑生物标志物」这一环节，请问这一更新对我们临床实践有哪些启示？
张旻教授：在哮喘的诊断流程方面，中国最新的《支气管哮喘防治指南（2024 年版）》与 GINA2025 的观念是一致的，都强调了「可变的症状」加上「可变的气流呼气气流」这一特征。因此，考虑到肺功能检查在检测「可变的呼气气流」方面的不可替代性，其在哮喘诊断方面的意义也是毋庸置疑的。
我们可以看到，GINA2025 对于哮喘的诊断还是非常强调肺功能检查这一客观依据的。其对于患者应该在何时进行支气管舒张或激发试验也都作了非常详细的说明。
GINA2025 之所以增加了「考虑生物标志物」这一环节，主要是基于以下考虑：
① 在国外的医疗体系中，包括哮喘在内的许多患者都会在家庭医生或社区医生处首诊，而这些医生通常不具备开展肺功能检查的条件；
② 国外有些医生对于哮喘样症状患者的治疗经常会在哮喘确诊前就开始给予诊断性吸入性糖皮质激素（ICS）治疗；
③ BEC 和 FeNO 这类生物标志物在前述基层医生处相对容易开展，且有较好实操性。加入这类指标可能有助于基层医生为哮喘样患者提供相对准确的诊断及更合理的治疗。但我国哮喘样患者很多会直接去有肺功能检测条件的大型医院就诊，且多数医生倾向于在诊断明确后才开始哮喘治疗，因此与国外的情况会有所不同。
此外，GINA2025 已明确强调，2 型炎症生物标志物无论高低都不能作为明确或排除哮喘诊断的依据，因此，这类标志物在哮喘诊断方面更多的是参考价值，而非确诊指标。
Q3
新版指南在成人和青少年治疗部分再次强调：使用 ICS-福莫特罗抗炎药的路径 1 仍然是首选治疗方案。此外将路径 2 的第 4 步由「中-高剂量」调整为「中剂量」的 ICS-LABA。可否请您作进一步解读，帮助大家深入理解这部分内容？
张旻教授：的确，GINA2025 在其 5 步治疗方案中依然保留了路径 1 和路径 2，但其重点推荐的仍然是路径 1。只不过因为在有些国家，像 ICS-福莫特罗这样的抗炎缓解剂（AIR）方案未能获批；而且对有些正在使用 ICS（例如低剂量 ICS 维持）治疗且已取得良好控制的患者，目前也不推荐强制修改治疗方案，所以，路径 2 仍得以保留。
但目前已有非常重磅的循证证据表明，ICS-福莫特罗按需用于轻度哮喘患者（也就是第 1、2 步治疗）时，可以在舒张气道的同时抗炎（也就是所谓的 AIR 理念），进而以较小的 ICS 剂量，取得非常好的症状缓解和预防急性加重的效果。所以，对此类患者，目前仍是强烈推荐路径 1。
对于中度哮喘患者（也就是第 3 步治疗），GINA2025 推荐使用低剂量 ICS-福莫特罗维持 + ICS-福莫特罗缓解治疗，也就是维持-缓解的 MART 方案。到了第 4 步，推荐使用的主要是「中剂量」ICS-福莫特罗维持 + ICS-福莫特罗缓解方案。至于删除了「高剂量」，主要还是因为看到了「高剂量」ICS 治疗的潜在不良风险。GINA2025 提到「高剂量」ICS 治疗的时间不建议超过 3～6 个月，也是考虑到其全身性不良反应的可能。
总之，GINA2025 的上述建议就是希望我们在哮喘的治疗方面，能够更加精准一些。
Q4
GINA2025 更新了重度哮喘决策树：比如整合专家评估环节，将重度哮喘诊断后移至第 5 阶段，并强调病情变化时需重新评估生物标志物。可否请您解析一下这些调整的目的、以及对重度哮喘诊疗策略的指导意义？
张旻教授：GINA2025 对于重度哮喘决策树的更新作了大量工作，因为重度哮喘确实是我们临床哮喘管理工作中的一个难点。本次更新的内容还是与国外的临床实际相关。因为国外有大量哮喘患者是在社区医生处接受治疗，所以，GINA2025 对于转诊患者给专科医生的时机较为关注，并给出了明确建议。
由于我国目前也有部分哮喘患者会在基层医院就诊，所以这些建议对于国内的基层医生也有借鉴意义。但考虑到国内大多数重症患者会跳过基层医院直接到大型综合医院就诊，建议这些医院的接诊医生可重点关注该决策树的后部针对专科医师的推荐建议。因为其中非常清晰地指明了专科医生应在何时，以及如何完善辅助检查，明确鉴别诊断等。对于基层医生则可以重点关注决策树前部的转诊指证和时机等问题。
GINA2025 对于重度哮喘治疗的相关概念也进行了更新。将先前的 2 型炎症型（T2 型）和非 T2 型更新为高 T2 型和低 T2 型。其实，这也是强调了 T2 是一个变化的过程。即使某些患者当前的 T2 指标没有达到 GINA2025 所规定的阈值，但其仍然可能存在 T2 表达，只是因为受到某些因素影响，或是检验时机问题，才影响了其检测结果。所以，T2 在哮喘患者中可能是持续存在的，对于那低 T2 型患者还是建议通过反复检查来明确其是否存在 T2 的高低转换。
对于低 T2 型患者还可以通过停用全身性糖皮质激素治疗等方法来明确其是否为适合生物靶向治疗的高 T2 型哮喘。终其原因，还是因为有大量证据表明，生物靶向治疗在控制高 T2 型患者哮喘症状、减少急性加重发作、改善肺功能，以及减少乃至停用全身性糖皮质激素治疗等方面，的确有非常好的疗效。
所以，GINA2025 此次对于 T2 分型概念更新的目的，也是希望通过这种 T2 概念的思路转换，来促使临床医生尽可能让那些有条件且适合使用生物靶向药物的患者受益于该项治疗。此外，长期使用生物靶向治疗对于哮喘患者的持久疗效及其安全性等也得到了循证证据的支持，因此，GINA2025 推荐相关患者可持续使用。
Q5
除前述内容外，您认为 GINA2025 还有哪些更新值得临床医师特别关注？
张旻教授：GINA2025 值得关注的其它更新点还是蛮多的，其中包括对于评估-调整-回顾环形图和花瓣图这 2 个经典图形的更新。例如，在环形图（图 1）中新增了有关 2 型炎症标志物评估的内容，旨在促进临床医生重视这类标志物的动态评估。此外，这张环形图也是为了提醒临床医生，GINA 不是要求所有患者都一刀切地按照其 5 步方案进行治疗，而是更加强调要对患者的状况进行动态评估和治疗调整，进而提供更为精准的个性化治疗。
图 1 评估-调整-回顾-哮喘管理环形图
对于花瓣图（图 2）需要关注的是，吸入药物仍然是哮喘治疗，尤其是轻中度患者治疗时的主要方法。临床医生在选用吸入治疗时，不仅要考虑药物组合的选择，也要考虑吸入装置的选择是否符合患者的吸气流速和手口协调状况，及其对全球温室效应等环境问题的影响。此外，GINA2025 还为该花瓣图新增了编号和阅读路径，以免有读者找不到准确的阅读起点和顺序。相信这对于临床医生而言，都是一些切实有用的更新点。
图 2 吸入器选择：医患共同决策示意图
策划：超超
编辑：ifhealth 来源：丁香园
